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$"發(fā)紺的型態(tài) #包括發(fā)紺類型及發(fā)紺部位。 !類型：觀察發(fā)紺的部位、皮膚溫度、按摩或加溫后發(fā)紺能否消失以區(qū)別是中心性或是周圍性發(fā)紺。 "部位：發(fā)紺最明顯的部位是皮膚薄及色素淡的部位，如嘴唇、指甲及顏面部。 %"生命征象 #觀察體溫、血壓及意識(shí)狀態(tài)；注意呼吸頻率、吸氣與呼氣比例、呼吸音、呼吸形態(tài)、胸廓形狀改變以及脈搏等。 &"有無(wú)伴隨癥狀及其程度 #發(fā)紺時(shí)合并出現(xiàn)的癥狀，如杵狀指（趾），蹲踞、呼吸改變、呼吸困難、煩躁不安、焦慮或意識(shí)障礙等。【護(hù)理診斷】 !"活動(dòng)無(wú)耐力 #與心肺功能不全，氧的實(shí)驗(yàn)室噴霧干燥機(jī)供應(yīng)失衡有關(guān)。 $"低效性呼吸型態(tài) #與呼吸系統(tǒng)疾病所至肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。 %"氣體交換受損 #與心肺功能不全有關(guān)。第八節(jié) #心##悸心悸（’()’*+(+*,-）是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)不適或心慌感。常伴心前區(qū)不適。身體評(píng)估可發(fā)現(xiàn)心率增快，減慢，或心律失常，也可完全正常。【病因】 !"心臟搏動(dòng)增強(qiáng) #可為生理性或病理性。生理性見于正常人劇烈運(yùn)動(dòng)，受驚嚇或過(guò)度緊張，飲酒、飲濃茶或咖啡后，應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素、阿托品等藥物。病理性主要見于風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、先天性心臟病、高血壓性心臟病等所致的心室肥厚；甲狀腺功能亢進(jìn)、高熱、貧血，低血糖等所致的心臟搏出量增多。 $"心律失常 #任何原因?qū)е碌男穆�、心律的變化都可引起心悸，尤以突然發(fā)生者為甚。常見類型包括： !心動(dòng)過(guò)速：如竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速等；
"心動(dòng)過(guò)緩：如竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等； #心律不齊：房性或室性期前收縮、心房顫動(dòng)等。 %"心臟神經(jīng)官能癥 #主要由于自主神經(jīng)功能紊亂引起，心臟本身并無(wú)器質(zhì)性病變。發(fā)病人群多為青年女性，心悸與精神狀態(tài)、失眠有明顯關(guān)系。 #第 &章#常見癥狀評(píng)估 # "! 【發(fā)生機(jī)制】心悸的發(fā)生機(jī)制尚未完全明了。一般認(rèn)為心臟活動(dòng)過(guò)度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心搏出量改變、心律失常有關(guān)，如心動(dòng)過(guò)速、心臟收縮力增強(qiáng)等；也與精神因素、個(gè)體的感受性、心律失常發(fā)生的急緩及存在的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)�！九R床表現(xiàn)】心悸自身的表現(xiàn)是患者感覺(jué)心跳或心慌。不同病因所致的心悸，均有其原發(fā)病的表現(xiàn)。如嚴(yán)重心律失常者常有頭暈、暈厥等表現(xiàn)；由器質(zhì)性心臟病引起者常有呼吸困難等。評(píng)估臨床表現(xiàn)時(shí)，要詳細(xì)了解有無(wú)心臟活動(dòng)過(guò)強(qiáng)、過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)則的情況；是持續(xù)性或陣發(fā)性；是否伴有意識(shí)改變；注意周圍循環(huán)狀態(tài)如四肢溫度、面色以及發(fā)作持續(xù)時(shí)間等；有無(wú)多食、怕熱、易出汗、消瘦等；心悸發(fā)作與體位、體力活動(dòng)、精神狀態(tài)以及麻黃素、胰島素等藥物的關(guān)系�！咀o(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】 !"病因或誘因 #包括體力活動(dòng)、情緒變化、服藥、飲酒等可致生理性心悸的原因，有無(wú)心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等疾病病史；心悸出現(xiàn)時(shí)有無(wú)先兆癥狀。 $"心悸發(fā)生的時(shí)間及特點(diǎn) #是休息狀態(tài)發(fā)生還是勞累時(shí)發(fā)生；是注意力集中時(shí)發(fā)生還是在緊張的時(shí)候發(fā)生等。 %"心悸發(fā)作的頻率、性質(zhì)和程度 #是偶發(fā)還是頻發(fā)，是間斷性還是持續(xù)性發(fā)作；心悸是自覺(jué)癥狀，依個(gè)人感受不同主訴方式各異，程度差異較大，須讓患者詳細(xì)描述發(fā)生心悸時(shí)的主觀感受及伴隨癥狀，如心跳快慢，有無(wú)不規(guī)則樣感覺(jué)，是否伴有胸悶、胸痛、呼吸困難、頭暈、暈厥等。 &"心悸的身體反應(yīng) #觀察心悸發(fā)生時(shí)脈搏、呼吸、血壓等的變化。 ’"心悸的心理反應(yīng) #有無(wú)緊張、害怕、恐懼等情緒；神經(jīng)官能癥者，一般心理反應(yīng)更大；由心悸導(dǎo)致的心理或情緒上的反應(yīng)對(duì)日常生活、工作是否造成影響。【護(hù)理診斷】 !"恐懼 #與心悸發(fā)作時(shí)情緒緊張有關(guān)。 $"活動(dòng)無(wú)耐力 #與心悸發(fā)作所致不適有關(guān)。 %"潛在并發(fā)癥 #心力衰竭。第九節(jié) #惡心與嘔吐惡心（()*+,)）、嘔吐（ -./010(2）是臨床常見的癥狀之一。惡心是一種緊迫欲嘔的不適感，常為嘔吐的前奏，多伴有流涎與反復(fù)的吞咽動(dòng)作。嘔吐是胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、
口腔急速排出體外的現(xiàn)象。在一定范圍內(nèi)，嘔吐是機(jī)體的防御性保護(hù)措施之一，能將食入體內(nèi)的有害物質(zhì)排出體外，但頻繁而劇烈的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、食管黏膜的損傷及營(yíng)養(yǎng)不良等�！静∫颉浚ㄒ唬┓瓷湫試I吐 !"消化系統(tǒng)疾病 #包括： !口咽部刺激：如咽部炎癥等； "胃腸疾�。喝缂甭晕秆�、消化性潰瘍、腸梗阻等； #肝、膽、胰腺疾�。喝缂毙愿窝住⒏斡不�、膽囊炎及胰腺炎等； $腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎。 "!第二篇 #健康評(píng)估內(nèi)容!"其他系統(tǒng)疾病 #包括： !眼部疾�。喝缜喙庋�； "心血管疾病，如心力衰竭、心肌梗死等； #泌尿、生殖系統(tǒng)疾�。喝缒蚵方Y(jié)石、尿毒癥、盆腔炎等。（二）中樞性嘔吐 $"顱內(nèi)壓增高 #見于： !各種腦炎、腦膜炎； "腦血管疾病，如腦出血、腦梗死、高血壓腦病等； #顱腦損傷及腦腫瘤。 !"藥物或化學(xué)毒物 #如抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡及有機(jī)磷等。（三）精神性嘔吐如神經(jīng)性厭食、癔病等。（四）前庭功能障礙性嘔吐如暈動(dòng)癥、內(nèi)耳迷路炎、 %&’()*+病等�！景l(fā)生機(jī)制】嘔吐是一種復(fù)雜的反射過(guò)程。反射通路包括： !傳入神經(jīng)：由迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及其他神經(jīng)的感覺(jué)纖維； "嘔吐中樞：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的兩個(gè)區(qū)域與嘔吐反射密切相關(guān)，一是延髓嘔吐中樞，另一是化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（ ,-+.(,/0 1*(22+* 34’+，567）。通常把內(nèi)臟神經(jīng)末梢傳來(lái)的沖動(dòng)，引起的嘔吐稱為反射性嘔吐，把 567受刺激后引起的嘔吐稱為中樞性嘔吐。延髓嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背外側(cè)，迷走神經(jīng)核附近， 567位于第四腦室底部的后極區(qū)，為雙側(cè)性區(qū)域，有密集多巴胺受體。 #傳出神經(jīng)：包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)。上述傳出神經(jīng)將嘔吐信號(hào)傳至各效應(yīng)器官，引起嘔吐動(dòng)作�！九R床表現(xiàn)】 $"嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 #餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者多由食物中毒所致；餐后即刻嘔吐，可能為精神性嘔吐；餐后 $-以上嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻。
!"嘔吐的時(shí)間 #育齡期婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，亦見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔；晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。 8"嘔吐物的性質(zhì) #帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁則提示梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁提示在此平面以下；含有大量酸性液體者多為胃泌素瘤或十二指腸潰瘍；無(wú)酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥�！咀o(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】 $"嘔吐方式 #多數(shù)情況下，嘔吐前先有惡心，嘔吐時(shí)，胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出或溢出。神經(jīng)官能癥性嘔吐多無(wú)惡心，而于接觸或進(jìn)食后即刻發(fā)生；顱內(nèi)高壓引起的嘔吐多無(wú)惡心，嘔吐劇烈且呈噴射性。 !"嘔吐的誘發(fā)因素 #胃腸源性嘔吐常與進(jìn)食有關(guān)；食物中毒者因進(jìn)食不潔食物引起；神經(jīng)官能癥性嘔吐常因看到或進(jìn)食厭惡的食物，聞到不愉快的氣味而發(fā)生；暈動(dòng)病則與乘車或乘船有關(guān)。 8"嘔吐的伴隨癥狀 #伴腹痛腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒；伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥；急性心肌梗死、肺梗死則伴有胸痛；顱內(nèi)壓增高者多伴有劇烈頭痛及意識(shí)障礙；伴眩暈，眼球震顫者，見于前庭器官疾病。 #第 !章#常見癥狀評(píng)估 # "! !"嘔吐的身體反應(yīng) #對(duì)劇烈頻繁嘔吐者，應(yīng)評(píng)估其有無(wú)脫水或電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等；兒童、老年人及有意識(shí)障礙者發(fā)生嘔吐時(shí)，應(yīng)注意其面色，有無(wú)嗆咳，呼吸道是否通暢，警惕有無(wú)窒息發(fā)生�！咀o(hù)理診斷】 $"惡心 #與胃炎有關(guān)，與急性肝炎有關(guān)等。 %"營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 &有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要的危險(xiǎn) #與長(zhǎng)期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。 ’"體液不足 &有體液不足的危險(xiǎn)
