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# "!第二篇 !健康評(píng)估內(nèi)容續(xù)表咯! !血! !嘔! !血! ! "#堿性酸性柏油樣大便除非咽下，否則沒(méi)有有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀痰中帶血數(shù)日無(wú)痰【病因與發(fā)生機(jī)制】引起咯血的病因很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見(jiàn)。 $%支氣管疾病 !支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管及氣管內(nèi)異物、支氣管結(jié)石等。出血機(jī)制主要由于炎癥、腫瘤或結(jié)石損傷支氣管黏膜或病灶處毛細(xì)血管，使其通透性增高或血管破裂所致。 &%肺部疾病 !見(jiàn)于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺梗死、肺真菌病、肺吸蟲(chóng)病、肺泡微結(jié)石癥等。在我國(guó)，肺結(jié)核為咯血的最常見(jiàn)病因。其發(fā)生機(jī)制為病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，表現(xiàn)為血絲痰或痰中帶小血塊；若侵蝕血管，使其破潰則引起咯血。 ’%心血管疾病 !風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、先天性心臟�。ㄈ绶块g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）；較小型噴霧干燥機(jī)常見(jiàn)的是二尖瓣狹窄。小量咯血系肺淤血致肺泡壁或支氣管黏膜毛細(xì)血管破裂所致；大量咯血見(jiàn)于支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂；當(dāng)出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)，可咯粉紅色泡沫樣痰；并發(fā)肺梗死時(shí)，咯出黏稠暗紅色血痰。此外，先天性心臟病引起肺動(dòng)脈高壓，以及肺血管炎時(shí)，均可發(fā)生咯血。 (%其他 ! !血液�。喝绨籽 ⒀巡�、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜； "急性傳染病：如流行性出血熱，鉤端螺旋體病； #其他：風(fēng)濕性疾病或氣管、支氣管、子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血。肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟�。ǘ獍戟M窄）、支氣管擴(kuò)張和肺癌為臨床咯血的常見(jiàn)四大病因�！九R床表現(xiàn)】咯血量少者只有痰中帶血，每日咯血量在 $)) *+以?xún)?nèi)者為小量咯血， $)) ,-)) *+為中等量咯血。 -)) *+以上（或一次咯血 ’)) ,-)) *+）為大量咯血。
大量咯血主要見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷的痰中帶血，少有大咯血。慢性支氣管炎和支原體肺炎咳嗽劇烈時(shí)，可偶有痰中帶血或血性痰。大咯血固然是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)，但小量咯血也可能是肺內(nèi)嚴(yán)重疾病的表現(xiàn)之一，如支氣管肺癌。咯血的量與性狀，以及咯血首發(fā)的時(shí)間和病程，對(duì)咯血的鑒別診斷有重要參考價(jià)值。大量咯血者可產(chǎn)生窒息、肺不張，繼發(fā)感染和失血性休克等并發(fā)癥�！咀o(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】 $%出血方式 !首先要判斷是咯血還是嘔血，兩者一般不難區(qū)別。鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表 &($。 &%排除上呼吸道出血 !鼻出血多從前鼻孔滲出，后鼻腔、咽部或口腔牙齦出血，有時(shí)在睡眠時(shí)墜入氣道內(nèi)而于清晨咯出，此類(lèi)出血一般量少，色黑，多于清晨發(fā)生。 ’%咯血量 !一般只能粗略估計(jì)，咯血量的多少與疾病嚴(yán)重程度不完全一致。少量間斷咯血，不致造成嚴(yán)重后果，但可能是嚴(yán)重疾病或腫瘤的早期信號(hào)。大量咯血，可因窒息而死，必須注意觀(guān)察神志、呼吸及窒息先兆等表現(xiàn)。根據(jù)被評(píng)估者貧血癥狀、脈搏、血壓、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋 #第 !章#常見(jiàn)癥狀評(píng)估 # !! 白測(cè)定等可間接評(píng)估出血程度。 !"伴隨癥狀 #咯血伴發(fā)熱見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、流行性出血熱等；伴胸痛見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺癌等；伴皮膚黏膜出血，見(jiàn)于血液病、結(jié)締組織病，流行性出血熱等；伴膿痰，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺結(jié)核空洞及肺囊腫并發(fā)感染等；伴黃疸，見(jiàn)于鉤端螺旋體病或重癥肝炎。支氣管擴(kuò)張反復(fù)咯血而無(wú)膿痰者，稱(chēng)為干性支氣管擴(kuò)張癥。 $"心理反應(yīng) #無(wú)論咯血量多少，均可產(chǎn)生不同程度的恐懼與焦慮。少量持續(xù)咯血，常有精神不安、失眠等。較多量咯血，因恐懼引起交感神經(jīng)興奮，可出現(xiàn)心跳加快、血壓升高、呼吸淺快、皮膚潮紅或蒼白、出冷汗等。 %"并發(fā)癥 #大咯血者極易產(chǎn)生各種并發(fā)癥：窒息、失血性休克、繼發(fā)感染、肺不張等�！咀o(hù)理診斷】 &"有窒息的危險(xiǎn) #與大量咯血有關(guān)，與意識(shí)障礙有關(guān)，與無(wú)力咳嗽有關(guān)。 ’"焦慮 #與咯血不止及對(duì)檢查結(jié)果感到不安有關(guān)。 ("有感染危險(xiǎn) #與血液潴留有關(guān)。 !"恐懼 #與咯血有關(guān)。 $"體液不足 #與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)。 %"潛在并發(fā)癥 #休克，肺不張。第六節(jié) #呼吸困難呼吸困難（)*+,-./）是指患者主觀(guān)上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀(guān)上常有呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)等。
【病因】 &"肺源性呼吸困難 #凡由呼吸系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難，稱(chēng)肺源性呼吸困難。常見(jiàn)于： !氣道阻塞：如支氣管哮喘及喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤等； "肺部疾�。喝绶窝�、肺膿腫、肺水腫等； #胸腔疾病：如氣胸、大量胸腔積液等； $神經(jīng)肌肉疾病：如急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力等； %胸廓嚴(yán)重畸形； &膈運(yùn)動(dòng)受限：如膈麻痹、大量腹水等。 ’"心源性呼吸困難 #由于左心和 0或右心衰竭引起的呼吸困難。見(jiàn)于各種原因所致的心力衰竭、心包填塞等。 ("中毒性呼吸困難 #如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒，一氧化碳、嗎啡等化學(xué)藥品中毒等。 !"神經(jīng)精神性呼吸困難 #如腦出血、腦水腫、腦外傷、癔病等。 $"血源性呼吸困難 #如嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。【發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)】 &"肺源性呼吸困難 #由呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和 0或換氣功能障礙，使血中缺氧和 0或二氧化碳潴留所致。臨床上分為三種類(lèi)型：（&）吸氣性呼吸困難：由各種原因引起的喉、氣管、大氣管的狹窄或梗阻影響通氣功能所致。其特點(diǎn)是吸氣過(guò)程顯著困難，吸氣費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱(chēng)“三凹癥”。常伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。見(jiàn)于喉頭水腫、氣管異物等。 "!第二篇 !健康評(píng)估內(nèi)容!!（"）呼氣性呼吸困難：由于肺組織彈性減弱或小支氣管狹窄使通氣 #血流比例失調(diào)所致。其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，時(shí)間延長(zhǎng)，常伴有呼氣性哮鳴音，見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。（$）混合性呼吸困難：由于肺部廣泛病變，使呼吸面積縮小，影響換氣功能所致。其特點(diǎn)是吸氣和呼氣均費(fèi)力，呼吸淺而快，常有肺部呼吸音減弱或消失及病理性呼吸音。見(jiàn)于大面積肺部病變、大量胸腔積液等。 "%心源性呼吸困難 !主要由心力衰竭引起，其中以左心衰所致呼吸困難較為嚴(yán)重。主要是由于肺瘀血，使氣體彌散功能障礙及肺泡張力增高、彈性減弱，肺泡擴(kuò)張與收縮能力降低所致。其呼吸困難的特點(diǎn)是在勞累時(shí)發(fā)生或加重，休息時(shí)緩解或減輕；平臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕，重者取強(qiáng)迫端坐位。急性左心衰時(shí)，常于夜間熟睡時(shí)發(fā)生呼吸困難，稱(chēng)為夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作時(shí)，突然憋醒、被迫坐起、氣喘、出汗、咳白色泡沫樣痰。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸緩解。重者則重度呼吸困難，明顯發(fā)紺，躁動(dòng)不安，大汗淋漓，心率加快，喘”（&’()*’& ’+,-.’）。 ! !$%中毒性呼吸困難 !代謝性酸中毒時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸深大而規(guī)則，可伴有鼾聲，稱(chēng)酸中毒大呼吸（/0++.’01呼吸）。嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物及有機(jī)磷急性中毒時(shí)，呼吸中樞受抑制，呼吸變慢、變淺，嚴(yán)重者也可呈潮式呼吸（ &-2342 +,562+呼吸）或比奧氏呼吸（ 7*5,呼吸） 8%神經(jīng)精神性呼吸困難 !顱腦疾�。ㄈ缒X外傷、腦出血、腦膜炎等）因呼吸中樞受壓或供血減少，可使呼吸深而慢，常伴有呼吸節(jié)律的改變。癔病引起的呼吸困難，其特點(diǎn)是呼吸淺表頻數(shù)，一分鐘可達(dá) 9: ;<::次。 =%血源性呼吸困難 !嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥等因紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低，以致呼吸急促、心率增快�！咀o(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】 <%呼吸困難發(fā)生的速度及時(shí)間 !突然發(fā)生的呼吸困難，常見(jiàn)于自發(fā)性氣胸，呼吸道過(guò)敏等；數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)的呼吸困難常與肺部感染、心力衰竭、胸腔積液有關(guān)；持續(xù)數(shù)月數(shù)年的呼吸困難多見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病等。
"%呼吸困難時(shí)的呼吸狀態(tài) !包括呼吸頻率、吸氣與呼氣比例、呼吸深度、呼吸節(jié)律的改變、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)的情況、是吸氣性呼吸困難還是呼氣性呼吸困難、有無(wú)發(fā)紺或端坐呼吸等。 $%呼吸困難程度與日常生活自理能力的關(guān)系 !通過(guò)了解日常生活自理能力，可反映呼吸困難的輕重程度，如輕度呼吸困難：日常生活自理能力正常，日常活動(dòng)無(wú)不適，但中度、重度體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促；中度呼吸困難：日常生活雖可自理，但有中度氣促，一般行走時(shí)即感呼吸困難；重度呼吸困難：日常生活不能自理，完全需要幫助，洗臉、穿衣、甚至休息時(shí)也有呼吸困難。 8%伴隨癥狀 !是否有發(fā)熱、昏迷、喉鳴音、出冷汗及胸痛等伴隨癥狀，并了解其血壓、脈搏、體溫之變化。如呼吸困難伴嚴(yán)重發(fā)紺、面色蒼白、四肢厥冷及血壓下降，常為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。 =%呼吸困難的相關(guān)因素 ! !疾病因素：是否有呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、藥物或化學(xué)物品中毒等； "個(gè)人因素：年齡、肥胖、勞累、懷孕及個(gè)人習(xí)慣等； #情緒及心理因素：如緊張、恐懼、焦慮等與呼吸困難間的相互作用、相互影響； $環(huán)境因素：季節(jié)變化、空氣污染、室內(nèi)空氣不流通，登山時(shí)海拔過(guò)高、對(duì)花粉、灰塵過(guò)敏等。 #第 &章#常見(jiàn)癥狀評(píng)估 # "! 【護(hù)理診斷】 !"低效性呼吸型態(tài) #與上呼吸道梗阻有關(guān)，與心肺功能不全有關(guān)。 $"活動(dòng)無(wú)耐力 #與呼吸困難有關(guān)。 %"語(yǔ)言溝通障礙 #與嚴(yán)重喘息有關(guān)，與輔助呼吸有關(guān)。 &"恐懼 #與嚴(yán)重呼吸困難的心理情緒變化有關(guān)。第七節(jié) #發(fā)##紺發(fā)紺（’()*+,-,）亦稱(chēng)紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚黏膜呈青紫色的現(xiàn)象。廣義的發(fā)紺還包括少數(shù)由異常血紅蛋白衍生物（如高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）所致的皮膚黏膜青紫現(xiàn)象。發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管網(wǎng)豐富的部位，如口唇、鼻尖、耳廓和甲床等處較明顯�！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】（一）血液中還原血紅蛋白增多發(fā)紺出現(xiàn)與否取決于血液中還原血紅蛋白絕對(duì)量，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白量超過(guò) ./ 012時(shí)，即可出現(xiàn)發(fā)紺。嚴(yán)重貧血患者，即使氧合血紅蛋白都處于還原狀態(tài)，也不足以引起發(fā)紺。發(fā)紺按不同病因可分為三類(lèi)： !"中心性發(fā)紺 #因心肺疾病所致動(dòng)脈血氧飽和度降低而引起的發(fā)紺。（!）肺源性發(fā)紺：由于呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肺泡通氣、換氣功能及彌散功能障礙，血中還原血紅蛋白增高。見(jiàn)于呼吸道阻塞、肺炎、肺氣腫、肺水腫、肺纖維化等。（$）心源性發(fā)紺：各種原因?qū)е碌南蜃蠓至�，使體循環(huán)靜脈血與動(dòng)脈血混合，還原血紅蛋白增多引起發(fā)紺�？梢�(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病如 3)44+5四聯(lián)征。 $"周?chē)园l(fā)紺 #是由于周?chē)h(huán)血流障礙所致。（!）淤血性周?chē)园l(fā)紺：由于體循環(huán)淤血、末梢血管床血液循環(huán)速度減慢，氧在組織中消耗過(guò)多，還原血紅蛋白增多所致。如右心衰竭、滲出性或縮窄性心包炎等。（$）缺血性周?chē)园l(fā)紺：常見(jiàn)于嚴(yán)重休克、雷諾（ 6)(*)78）病等，因周?chē)M織血液灌注不足，缺氧所至。 %"混合性發(fā)紺 #為中心性與周?chē)园l(fā)紺兩者并存，常見(jiàn)于心力衰竭。（二）血液中含有異常血紅蛋白衍生物由于血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，使部分血紅蛋白喪失攜氧能力而出現(xiàn)發(fā)紺。 !"高鐵血紅蛋白血癥 #多為藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒所致。特別是亞硝酸鹽及磺胺類(lèi)藥物中毒，或進(jìn)食大量含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜，可使血紅蛋白分子的 $價(jià)鐵被 %價(jià)鐵所取代，因而失去與氧結(jié)合的能力，當(dāng)血中高鐵血紅蛋白含量達(dá) %/ 012時(shí)，即出現(xiàn)發(fā)紺。 $"硫化血紅蛋白血癥 #凡能引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)也能引起硫化血紅蛋白血癥，但患者同時(shí)須有便秘或服用硫化物，使腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條件�！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為口唇、鼻尖、頰部與甲床等處皮膚黏膜青紫。發(fā)紺的程度決定于體表毛細(xì)血管的 "!第二篇 #健康評(píng)估內(nèi)容狀態(tài)，在受熱或二氧化碳含量增加的情況下，毛細(xì)血管擴(kuò)張，發(fā)紺較明顯。休克時(shí)由于血管收縮，發(fā)紺表現(xiàn)較輕，易被忽視。 !"中心性發(fā)紺 #特點(diǎn)為全身性，除四肢與面頰外，亦見(jiàn)于黏膜與軀干皮膚，但皮膚溫暖，加溫或按摩發(fā)紺不消失，可伴杵狀指（趾）及紅細(xì)胞增多。 $"周?chē)园l(fā)紺 #常見(jiàn)于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低、發(fā)涼，若按摩或加溫后，發(fā)紺即可消失。 %"異常血紅蛋白血癥 #雖有發(fā)紺，但一般不出現(xiàn)呼吸困難。【護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】 !"發(fā)紺的病因 # !詢(xún)問(wèn)患者年齡及病史：有無(wú)先天性心臟病，先天性呼吸道疾病如肺泡擴(kuò)張不全，肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺等；有無(wú)肺膿腫、肺癌、肺水腫等疾病； "使用藥物：如磺胺類(lèi)藥物、甲基化物或硫化物等； #有無(wú)呼吸道阻塞等。
